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拟定的楔形切除以及相应的术前定位是否合理？
撰文 | 叶建明
6月，北京海淀区医学会出具一则一级甲等医疗事故鉴定结果：一位31岁女性在肺结节切除手术的术前穿刺定位中发生意外，最后抢救无效离世。
，尤其是直径≤2cm的结节，由于存在进展为肺部肿瘤性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待解决的问题。本着“不过度”“不错过”的两“不”原则，以规范肺结节的临床诊疗为目标，《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》最新发布。结合专家共识意见，让我们一起来看看这则病例中值得探讨和改进之处。
（一）事件脉络
1、查出肺结节：
女子叫毛星星（化名），于2022年体检，CT显示左肺上叶前段有一个纯磨玻璃结节，大小约7×8mm，可见“毛刺征”。检查提示，该结节系LU-RADS 4B类，早期肺癌可能性大。医生怀疑炎症，嘱服消炎药后一个月复查。同年9月5日，她服药一个月后来到某三甲医院A做CT复查。CT检查报告称：双肺支气管血管束清晰，双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，边界清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径约4mm。该报告单同时注明，“左肺上叶结节，不排除，请结合临床。双肺多发结节，考虑良性病变可能，请结合临床并随诊观察。”针对这份检查报告单，该院医生建议随访。
2、建议：
患者不放心，遂于2022年10月9日，于北京另外一家三甲医院B胸外科就先前两份影像报告咨询，“该医生怀疑是早期肺癌，称已有手术指征，可采用楔形切除法进行切除，创伤小、恢复快，对身体没有影响，还建议到他多点执业的北京市三甲医院C做手术，届时自己亲自主刀。”患者于10月10日住进了C院。
3、出事：
2022年10月12日清晨7时左右，医护人员前来病房接毛星星去做术前穿刺定位，医生在局部麻醉后做术前穿刺定位，意外发生了，毛星星被120先转送到3家医院救治，2022年12月4日下午4时左右，经医护人员全力抢救无效，最终离世。
4、鉴定结果：
医疗鉴定结果为胸膜反应引起心脏骤停，周围肺组织未见肿瘤细胞。
专家鉴定称，毛星星左肺上叶可见一针样物（金属细丝）刺进，并且该处脏层与左侧第3肋至第4肋壁层胸膜紧密粘连，“左肺上叶穿刺定位处及其周围肺组织呈炎症改变，未见肿瘤细胞。”此外，现有临床病历资料显示，毛星星做穿刺定位时的症状和表现符合胸膜反应所致。2023年3月8日，该鉴定机构出具鉴定意见称：“毛星星符合左侧胸腔镜穿刺后发生胸膜反应，并继发缺血缺氧性脑病、融合性小叶性肺炎及肺出血、右肺脓肿，终因多器官功能衰竭而死亡。”鉴定为一级甲等。
2024年6月，医学会出具鉴定结论称，根据相关规定，经专家组讨论合议认为，该医疗行为存在医疗过错与过失，其中医疗行为的过失与患者死亡之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故。患者在行“CT引导下经皮穿刺肺结节辅助定位术”过程中，突发严重胸膜反应导致心跳呼吸骤停，属于罕见并发症，抢救困难；医方在完成气管插管后的抢救过程符合医疗行为常规。建议医方承担次要责任。
（二）结合《直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》谈谈此例重点问题
我们将针对以下4个问题展开讨论：
1、该病例前期筛查是否合理？
2、早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？
3、是否符合手术指征、做到术前评估？
4、拟定的楔形切除以及相应的术前定位是否合理？
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对于年仅31岁的年轻女性，CT筛查是否合理？
共识意见1：肺部LDCT作为筛查肺部肿瘤的关键检查，推荐40岁及以上人群每年完善肺部LDCT筛查，40岁以下人群每2～5年完善肺部LDCT筛查（ⅡA）。
观点：该病例中患者31岁，行胸部CT筛查并不违反共识意见。
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早期肺癌的怀疑是否合理？究竟需不需要手术切除？
在专家共识中，6-10mm间纯磨玻璃结节的随访策略推荐如下：共识意见9：首次发现6～10mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。
观点：按共识意见，毛星星的肺结节是纯磨玻璃密度，7×8mm，应该是3个月复查HRCT。因考虑炎性可能，予以口服消炎治疗固然是可行的。初诊发现医生建议先试口服消炎是合理，也是符合专家共识意见的。
复查结果提示：双肺见多发小结节影，较大者位于左肺上叶，边界清，呈磨玻璃状，周围见短毛刺，直径4mm。这其中有两个问题：一是间隔时间才1个月，如果确实是炎症性，并不一定会在较短时间内吸收，而延长随访间隔则可能届时复查就吸收完全了；二是首次7×8mm的与复查4mm的是否确认是同一处。
这在鉴定专家结论中的意见是：
经阅读、比较A医院的胸部CT片及报告，以及B医院的胸部CT片及报告，认为“左肺上叶结节约7×8mm，大小未见明显变化，余微小结节灶有吸收，抗感染治疗有效。这说明网络与媒体中说随访已经吸收缩小了还仍然给予手术的说法显然是存在出入的。
换个角度来说，主病灶没有明显吸收好转，虽然按专家共识是“随访无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT”，而不是马上手术。
所以只凭影像复查前后对比以及专家共识意见，予以马上手术显然有些操之过急。手术时机的把握单纯看并不是十分合理的。
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结合患者具体情况，手术选择也存在一定合理性，应该认为具有相对手术适应证：
共识意见16：胸膜下结节，如考虑恶性可能，可提升手术优先级。深部结节，如考虑恶性度不高，建议降低手术优先级。部分优势结节楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，甚至日间手术（ⅡA）。
观点：在后续医院的辩诉中，我们发现有这样的说辞：患者毛星星有生育考虑，经多次就诊后，选择手术切除以明确诊断，符合相对手术适应证。
在临床上，如果女性有生育需求的年龄，因有备孕需求时，无法按专家共识中推荐的时间间隔随访，而病灶又位于能够局部楔形切除的前提下，去除病灶，免于频繁的CT随访显然又是符合临床决策的。也是符合共识中“胸膜下结节，如考虑恶性，可提升手术优先级”这一意见的。
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拟定楔形切除的合理性：
共识意见19：对位于肺外1/3、直径≤2cm，CTR≤0.25的GGN首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样（ⅡA）。
观点：对于年仅31岁，平时身体健康的患者，术前常规评估与检查应是没有特殊的不适合手术的情况存在的。至于选择楔形切除并术前定位，按专家共识中的意见，毛星星的病灶位于肺外周，纯磨玻璃密度，首选楔形切除是合理的。
定位总体的严重并发症发生率并不高。常见的是气胸、少量出血，以及不同定位手段时相应的其他并发症，比如定位针移位脱落、定位胶导致栓塞等，临床中因胸膜反应导致心跳骤停的病例极其罕见。
（三）临床医生的反思与该汲取的教训
事件已经发生，关键是汲取怎样的教训。胸膜反应即使无法预知，也有不可控性，但掌握临床两大问题具有重要意义：一是如何认识肺结节，更好把握手术指征；二是发生穿刺并发症后的处理和抢救能进一步改进。
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肺磨玻璃结节并不都是早期肺癌：
其实肺结节即使是磨玻璃密度也不总是肺癌。如果将原位癌与不典型增生也不算在肺癌内的话，那更多结节都不是肺癌；即使算在内，肺泡上皮增生、慢性炎、纤维增生、肺泡间隔增宽、细支气管腺瘤等也都可以表现为磨玻璃密度且持续存在却不是肺癌。
所以毛星星的肺结节，虽然间隔1月余复查仍存在，但并不能只以此就考虑是早期肺癌，就倾向或动员她手术。而且如前文所述，随访的间隔是稍显短了些的。
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考虑是肺癌也不是越早处理越好：
其实查出肺磨玻璃结节，尤其是纯磨玻璃密度的，考虑肺癌也并不一定要马上处理。磨玻璃密度肺癌不同于传统肺癌，随访到有一定风险再干预处理不会耽误病情，不影响预后。由于肺结节以及磨玻璃肺癌的大量涌现是最近十多年的事，而指南共识的许多理念与表述由于需要循证依据，仍停留在传统肺癌的观念里，目前即使在医疗行业内部，对待肺结节，对待磨玻璃肺癌的意见也是相对混乱的、不一致的。
只有在随着人们对肺结节与磨玻璃肺癌的认识不断地加深，并有更多前瞻性的研究与数据支持，才能逐步更新或改写指南或共识。其实于我个人来说，一直在呼吁出台专门针对磨玻璃密度肺癌的诊疗指南，来规范目前相对混乱的肺结节诊疗现状。
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术前定位方面的思考：
肺癌如果需要肺叶切除的，术前就不必定位；若早期肺癌适合亚肺叶切除的，拟实施肺段切除，术前完善三维重建规划，也不需要穿刺定位；而若楔形切除，除非解剖位置容易直接定位到病灶处，为了更为精准与范围更小的切除，选择术前定位是普遍的做法。
如何提高穿刺定位的成功率，减少并发症，不同病灶位置选择更为有效的定位方法，其实临床上也要慎重考虑和选择的。我们多年以来，最常用的定位手段一是钩针定位，一是医用胶定位。这两种都需要CT引导下肺穿刺。我们总结的对于医用胶的经验是：
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突发事件的处理：
术前的穿刺定位一般都是在介入科或影像科进行，与患者在普通病房或手术室发生空发事件的总体处理上仍可能存在一定的差别。应该加强相关抢救药品、器材方面的储备，并在实施穿刺定位过程中，应该有更有经验的高年资的临床医生相随，一旦出现突发情况，能更有效处理。
小结
肺结节，尤其是磨玻璃密度早期肺癌是不同于传统实性密度的肺癌的一类新的疾病类型，我们要与时俱进，总结经验，并早于指南与共识个体化、个性化考虑，综合权衡利弊，不教条、不死板，充分与患方沟通，既不夸大病情过度治疗，也不过于放任而延误病情，从而把握好干预处理的最佳时机，真正站在患者利益的角度来考虑问题，才是医生应该努力做的。
参考文献
[1]胡坚,支修益,刘伦旭,等.直径≤2cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）[J/OL].中国胸心血管外科临床杂志,1-13[2024-07-25].
http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1492.R.20240716.1432.002.html.
作者介绍
叶建明
杭州市第一人民医院胸外科主任医师。
擅长肺小结节影像特征分析与微创手术治疗。多家医学专业网站网络课授课专家。专注于肺结节诊疗并坚持进展行临床病例分析与经验分享近十年。胸外科医生里对肺结节良恶性影像特征有独到见解，肺结节影像判断专家里又具外科临床思维，深获结友们喜爱和信任的胸外科医生；在帮助结友科学理性面对查出的肺结节，避免焦虑与过度治疗、把握手术时机方面惠及肺结节患者无数。并提出磨玻璃肺癌不同于传统肺癌的一类新的疾病的观点，呼吁出台专门针对磨玻璃肺癌的诊疗指南，以规范目前相对混乱的肺结节诊疗现状。
责任编辑：Lin
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